金黄色葡萄球菌致感染性心内膜炎治疗体会
【关键词】感染性心内膜炎；金黄色葡萄球菌；抗生素
【中图分类号】R542.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2013)01-0281-02
感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)临床上并非少见，它是指因细菌、真菌和其它微生物(如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等)直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症。本病的典型临床表现已不十分常见，加之患者多曾应用过抗生素治疗和细菌学检查技术上的受限，阳性率多不超过30%，给早期诊断带来困难。但对患有心瓣膜病、先天性心血管畸形或人造瓣膜置换术的患者，出现不明原因发热达1周以上的，还应怀疑本病的可能。金黄色葡萄球菌是引起感染性心内膜炎常见病原体，且近年来出现较多的耐药金葡菌，给临床治疗带来一定的困难，本文就金黄色葡萄球菌败血症引起感染性心内膜炎典型病例进行报道，以期能对临床医生有所帮助。
1 病例简介
1.1 临床表现
患者，男，28岁，因发热、胸痛、咳嗽10余天，加重3天入院。入院前10余天无明显诱因出现发热，伴胸痛、咳嗽，体温最高达41摄氏度，自行口服退热药后可热退，但仍反复出现发热，于诊所静点抗炎药物(具体不详)未见明显好转。3天前胸痛、咳嗽加重，并咳黄脓痰，咯血1次，暗红色，量约100ml，为明确诊治来我院，门诊以“发热待查”收入我科。既往：10年前于当地诊断先天性心脏病(具体类型不详)。入院查体：体温38.5℃，呼吸20次/分，脉搏90次/分，血压：128/75mmHg。咽部略充血，双侧扁桃体无肿大，全身未触及肿大浅表淋巴结，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率90次/分，律整，胸骨左缘3-4肋间可闻及收缩期3/6级吹风样杂音。腹部饱满，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。1.2 实验室检查
血常规：白细胞 12.2×109/L，中性粒细胞百分比(NE%)0.71；肝功：转氨酶正常，白蛋白22.6g/L，总胆红素34.5umol/L，直接胆红素21.4umol/L，胆碱脂酶3204U/L。血离子：钠 132.5 mmol/L，钙1.90mmol/L；超敏C反应蛋白：159.00mg/L；血沉(ESR)：35mm/1h；胸腔穿刺液检查：蛋白33.0g/L，葡萄糖6.00mmol/L，雷氏试验阴性，白细胞 1000×106/L，红细胞血性，多核0.4，单核0.6；胸水结核分支杆菌抗体阴性。胸水腺苷脱氨酶10.3U/L。结核菌感染T细胞检测阴性。
病原微生物检查：血培养(2012.9.16及2012.9.20)：金黄色葡萄球菌，对头孢西丁、利福霉素中度敏感，对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺敏感。
1.3 影像学检查
心脏彩超：先天性心脏病，室间隔缺损(膜周部)，室间隔膜部瘤形成，三尖瓣赘生物形成，三尖瓣中度返流，心包腔微量积液。肺CT：双肺各叶可见团块状、球状高密度影，边缘模糊，内可见裂隙样气体密度影。双侧胸腔背侧见弧形液体密度影，邻近双肺下叶部分肺组织体积变小，密度增高。纵隔内可见略大淋巴结。心包腔内可见液体密度影。印诊：1、双肺炎性病变，考虑并有血源性感染，请结合临床，消炎后复查2、双侧胸腔积液，伴邻近双肺下叶部分被动性肺不张3、纵隔淋巴结略大4、心包积液。
1.4 临床诊断
败血症、先天性心脏病、心功能I级、感染性心内膜炎、双肺肺炎、双侧胸腔积液、低蛋白血症、电解质紊乱-低钠、低钙血症。
1.5 治疗方案
入院后给予美罗培南、大扶康抗感染治疗3天，体温无明显下降，仍有咳嗽、咳黄痰，且痰中带血丝，血培养回报后停用美罗培南，更换抗菌素为万古霉素，1.0g，每12小时静点一次，致疗程第14天，患者体温较入院时略有下降，但一直未恢复正常，且仍有心前区不适、咳少量黄痰，无痰中带血，将万古霉素更换为利奈唑胺，600mg，每12小时静点一次，更换抗生素第3天，患者体温降至正常，再次复查血培养阴性。患者身体条件及生命体征允许外科手术治疗，遂转入心外科，全麻体外循环下行室间隔缺损修补术，三尖瓣成形和置换术。
1.6 病情转归
术后第7天复查心脏彩超：室间隔缺损修补术后，室水平分流消失三尖瓣轻度返流。胸片正常，血培养阴性，切口甲级愈合，患者治愈出院。
2 讨论
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染和定植是人类健康的一个重要临床问题。在成人中，MRSA感染可以引起较高的死亡率，并且增加住院时间和住院费用。[1，2]
金葡败血症一旦并发心内膜炎，易造成严重的急性心脏病变，如心肌脓肿、瓣膜穿孔、腱索或乳头肌断裂、瓣膜移位或撕裂等，产生显著的进行性瓣膜关闭不全，导致心力衰竭迅速发生或恶化，明显增加了金葡败血症的死亡率，所以，早期诊断、早期治疗对该病的预后甚为重要。但是，在临床中，由于金葡败血症病情严重，若合并一些严重的并发症亦可能掩盖心内膜炎的症候，部分病人早期可能缺乏明显的心脏杂音等，都给本病的早期诊断带来困难。
超声心动图的应用为感染性心内膜炎提供了一种新的较为可靠的诊断方法，尤其是近年来分辨率更高的彩色超声心动图的临床应用，大大提高了心内膜炎的早期诊断率。文献报道[3，4]，超声心动图对天然瓣心内膜炎赘生物的检出率可达80%，其特征有：(1)检出瓣膜上细菌赘生物，部分病人瓣膜表面可见杨梅舌改变；(2)特异性瓣膜破坏，如二尖瓣连枷样改变，二尖瓣腱索或乳头肌断裂，瓣周脓肿等；(3)瓣膜穿孔或扭转畸形所致关闭不全等。故常规检查超声心动图是早期诊断金葡性心内膜炎的重要条件。
治疗上除一般综合治疗外，及时选用有针对性的抗菌素十分重要。近年来，由于耐药菌株的感染增多，本病例选用万古霉素静脉注射，控制了病情进展，但恢复较慢，换用利奈唑胺后病情恢复较快。自1998年美国发现第一例耐万古霉素金黄色葡萄球菌后，世界各地相继有VRSA的报道，我国至今尚无相关病例，虽然本病例不是耐万古霉素的金黄色葡萄球菌(VRSA)感染，但我们也要警惕VRSA的出现。
参考文献：
[1] Abramson MA， Sexton DJ. Nosocomial methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus primary bacteremia： at what costs？ Infect Control Hosp Epidemiol 1999； 20： 408–11.
[2] Engemann JJ， Carmeli Y， Cosgrove SE， Fowler VG， Bronstein MZ， Trivette SL， et al. Adverse clinical and economic outcomes attributable to methicillin resistance among patients with Staphylococcus aureus surgical site infection. Clin Infect Dis 2003； 36： 592–8.
[3] 杨思源，主编，小儿心脏病学，第二版，上海，人民卫生出版社，1994，379-384.
[4] Birmingham GD，Rohko PS，Bullentyne R，et al.Improved detection of infective endocarditis with transesphageal echocardiography. Am Heart J，1992，123：774., 百拇医药(杜娜 王峰 张凯宇)
【中图分类号】R542.4 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484(2013)01-0281-02
感染性心内膜炎(infective endocarditis，IE)临床上并非少见，它是指因细菌、真菌和其它微生物(如病毒、立克次体、衣原体、螺旋体等)直接感染而产生心瓣膜或心室壁内膜的炎症。本病的典型临床表现已不十分常见，加之患者多曾应用过抗生素治疗和细菌学检查技术上的受限，阳性率多不超过30%，给早期诊断带来困难。但对患有心瓣膜病、先天性心血管畸形或人造瓣膜置换术的患者，出现不明原因发热达1周以上的，还应怀疑本病的可能。金黄色葡萄球菌是引起感染性心内膜炎常见病原体，且近年来出现较多的耐药金葡菌，给临床治疗带来一定的困难，本文就金黄色葡萄球菌败血症引起感染性心内膜炎典型病例进行报道，以期能对临床医生有所帮助。
1 病例简介
1.1 临床表现
患者，男，28岁，因发热、胸痛、咳嗽10余天，加重3天入院。入院前10余天无明显诱因出现发热，伴胸痛、咳嗽，体温最高达41摄氏度，自行口服退热药后可热退，但仍反复出现发热，于诊所静点抗炎药物(具体不详)未见明显好转。3天前胸痛、咳嗽加重，并咳黄脓痰，咯血1次，暗红色，量约100ml，为明确诊治来我院，门诊以“发热待查”收入我科。既往：10年前于当地诊断先天性心脏病(具体类型不详)。入院查体：体温38.5℃，呼吸20次/分，脉搏90次/分，血压：128/75mmHg。咽部略充血，双侧扁桃体无肿大，全身未触及肿大浅表淋巴结，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率90次/分，律整，胸骨左缘3-4肋间可闻及收缩期3/6级吹风样杂音。腹部饱满，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。1.2 实验室检查
血常规：白细胞 12.2×109/L，中性粒细胞百分比(NE%)0.71；肝功：转氨酶正常，白蛋白22.6g/L，总胆红素34.5umol/L，直接胆红素21.4umol/L，胆碱脂酶3204U/L。血离子：钠 132.5 mmol/L，钙1.90mmol/L；超敏C反应蛋白：159.00mg/L；血沉(ESR)：35mm/1h；胸腔穿刺液检查：蛋白33.0g/L，葡萄糖6.00mmol/L，雷氏试验阴性，白细胞 1000×106/L，红细胞血性，多核0.4，单核0.6；胸水结核分支杆菌抗体阴性。胸水腺苷脱氨酶10.3U/L。结核菌感染T细胞检测阴性。
病原微生物检查：血培养(2012.9.16及2012.9.20)：金黄色葡萄球菌，对头孢西丁、利福霉素中度敏感，对万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺敏感。
1.3 影像学检查
心脏彩超：先天性心脏病，室间隔缺损(膜周部)，室间隔膜部瘤形成，三尖瓣赘生物形成，三尖瓣中度返流，心包腔微量积液。肺CT：双肺各叶可见团块状、球状高密度影，边缘模糊，内可见裂隙样气体密度影。双侧胸腔背侧见弧形液体密度影，邻近双肺下叶部分肺组织体积变小，密度增高。纵隔内可见略大淋巴结。心包腔内可见液体密度影。印诊：1、双肺炎性病变，考虑并有血源性感染，请结合临床，消炎后复查2、双侧胸腔积液，伴邻近双肺下叶部分被动性肺不张3、纵隔淋巴结略大4、心包积液。
1.4 临床诊断
败血症、先天性心脏病、心功能I级、感染性心内膜炎、双肺肺炎、双侧胸腔积液、低蛋白血症、电解质紊乱-低钠、低钙血症。
1.5 治疗方案
入院后给予美罗培南、大扶康抗感染治疗3天，体温无明显下降，仍有咳嗽、咳黄痰，且痰中带血丝，血培养回报后停用美罗培南，更换抗菌素为万古霉素，1.0g，每12小时静点一次，致疗程第14天，患者体温较入院时略有下降，但一直未恢复正常，且仍有心前区不适、咳少量黄痰，无痰中带血，将万古霉素更换为利奈唑胺，600mg，每12小时静点一次，更换抗生素第3天，患者体温降至正常，再次复查血培养阴性。患者身体条件及生命体征允许外科手术治疗，遂转入心外科，全麻体外循环下行室间隔缺损修补术，三尖瓣成形和置换术。
1.6 病情转归
术后第7天复查心脏彩超：室间隔缺损修补术后，室水平分流消失三尖瓣轻度返流。胸片正常，血培养阴性，切口甲级愈合，患者治愈出院。
2 讨论
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)感染和定植是人类健康的一个重要临床问题。在成人中，MRSA感染可以引起较高的死亡率，并且增加住院时间和住院费用。[1，2]
金葡败血症一旦并发心内膜炎，易造成严重的急性心脏病变，如心肌脓肿、瓣膜穿孔、腱索或乳头肌断裂、瓣膜移位或撕裂等，产生显著的进行性瓣膜关闭不全，导致心力衰竭迅速发生或恶化，明显增加了金葡败血症的死亡率，所以，早期诊断、早期治疗对该病的预后甚为重要。但是，在临床中，由于金葡败血症病情严重，若合并一些严重的并发症亦可能掩盖心内膜炎的症候，部分病人早期可能缺乏明显的心脏杂音等，都给本病的早期诊断带来困难。
超声心动图的应用为感染性心内膜炎提供了一种新的较为可靠的诊断方法，尤其是近年来分辨率更高的彩色超声心动图的临床应用，大大提高了心内膜炎的早期诊断率。文献报道[3，4]，超声心动图对天然瓣心内膜炎赘生物的检出率可达80%，其特征有：(1)检出瓣膜上细菌赘生物，部分病人瓣膜表面可见杨梅舌改变；(2)特异性瓣膜破坏，如二尖瓣连枷样改变，二尖瓣腱索或乳头肌断裂，瓣周脓肿等；(3)瓣膜穿孔或扭转畸形所致关闭不全等。故常规检查超声心动图是早期诊断金葡性心内膜炎的重要条件。
治疗上除一般综合治疗外，及时选用有针对性的抗菌素十分重要。近年来，由于耐药菌株的感染增多，本病例选用万古霉素静脉注射，控制了病情进展，但恢复较慢，换用利奈唑胺后病情恢复较快。自1998年美国发现第一例耐万古霉素金黄色葡萄球菌后，世界各地相继有VRSA的报道，我国至今尚无相关病例，虽然本病例不是耐万古霉素的金黄色葡萄球菌(VRSA)感染，但我们也要警惕VRSA的出现。
参考文献：
[1] Abramson MA， Sexton DJ. Nosocomial methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus primary bacteremia： at what costs？ Infect Control Hosp Epidemiol 1999； 20： 408–11.
[2] Engemann JJ， Carmeli Y， Cosgrove SE， Fowler VG， Bronstein MZ， Trivette SL， et al. Adverse clinical and economic outcomes attributable to methicillin resistance among patients with Staphylococcus aureus surgical site infection. Clin Infect Dis 2003； 36： 592–8.
[3] 杨思源，主编，小儿心脏病学，第二版，上海，人民卫生出版社，1994，379-384.
[4] Birmingham GD，Rohko PS，Bullentyne R，et al.Improved detection of infective endocarditis with transesphageal echocardiography. Am Heart J，1992，123：774., 百拇医药(杜娜 王峰 张凯宇)
参见：首页 > 医疗版 > 疾病专题 > 心血管科 > 感染性心内膜炎